様式第４号

自立支援資金　児童相談所長意見書

　　年　　月　　日
公益社団法人
鹿児島県社会福祉士会長　殿
                                         
                                        児童相談所長   　　　　               ㊞

 　下記の者が自立支援資金の貸付を受けることについての意見は次のとおりです。

記

  　ふりがな
  氏　　　　名	

性別
	
男・女
	
 生　年　月　日	 　　　　年　　月　　日　(満　　　歳)　	
  入所施設等		
退所（予定）年月日	 　　　　年　　月　　日	
保護者等からの支援に関する意見
(生活支援費・家賃支援費貸付申請時のみ記入）	

	

貸付に対する意見

（里親等委託解除者の貸付申請時のみ記入）

	【人物像や自立に向けた意思等】

【当該児童が貸付を受ける必要性】

【退所後の関わりの予定】

【特記事項】

	
 （注）当該児童が様式第２号「親権者等同意書」を準備できない場合は、このことに
　ついても意見を付してください。