様式第２号

自立支援資金　親権者等同意書

                                                              　　年　　月　　日　

  公益社団法人
　鹿児島県社会福祉士会長　殿

親権者・法定代理人　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（下記の者との関係　　　　　　　　）

　下記の者が、自立支援資金の貸付けを申請することに同意します。

ふりがな
氏名	　　
	
　　年　　月　　日生
　　　　　（満　　　歳）	　性別	男 ・ 女	
住　　所	
　〒
　
	
入所施設等	

備　考
　　戸籍抄本又は法定代理人を証する書類を添付してください。